logo

Diecézní charita Brno, Oblastní charita Rajhrad, Jiráskova 47, 664 61 Rajhrad
Tel: 547 232 223, fax. 530 502 690, www.rajhrad.charita.cz, e-mail: rajhrad@rajhrad.charita.cz

ELEKTRONICKÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ KLIENTA

KROK 1: Vyberte typ péče:

Lůžkový hospic
  • Lékaři jsou v hospici přítomni 24 hodin denně
  • pohotovostní služba sester s možností návštěvy při potížích 24 hodin 7 dní v týdnu
  • léčbu ordinuje ošetřující lékař nemocného (včetně úpravy medikace při zhoršování stavu, rozhodnutí o potřebě a místě hospitalizace)
Mobilní hospic
  • Domácí multidisciplinární specializovaná paliativní péče – včetně lékaře domácího hospice.
  • ošetřovatelská péče zdravotních sester
  • pohotovostní služba sester 24 hodin 7 dní v týdnu
  • léčbu ordinuje lékař DH

KROK 2: INFORMACE O PACIENTOVI

Titul:
Jméno:
Příjmení:
Rodné číslo:
Zdravotní pojišťovna (kód):
Adresa trvalého bydliště - ulice:
Adresa trvalého bydliště - město:
Adresa trvalého bydliště - PSČ:
Telefon:
Současný pobyt: doma    hospitalizace

KROK 3: ODESÍLAJÍCÍ LÉKAŘ

Jméno
Telefon - nutný
Pracoviště
IČP lékaře

KROK 4: PRAKTICKÝ LÉKAŘ

Jméno
Telefon
Adresa pracoviště
IČP lékaře

KROK 5: NEJBLIŽŠÍ OSOBA PACIENTA

(příbuzná nebo jiná, kterou si určil pacient)

Jméno:
Příjmení:
Vztah k pacientovi:
Adresa trvalého bydliště - ulice:
Adresa trvalého bydliště - město:
Adresa trvalého bydliště - PSČ:
Telefon:

KROK 6: INDIKACE K PŘIJETÍ

Rozhodl onkolog o ukončení onkologické léčby (operace, chemoterapie, ozařování…)? : Ano Ne

Potvrzuji, že jsem informoval pacienta i pečující o principech hospicové péče. Pacient/ka se rozhodl/a pro hospicovou péči svobodně, po zralém uvážení a řádném poučení a s lůžkovou hospicovou péčí souhlasí.: Ano Ne

Vyplňte, prosím, indikaci k přijetí, diagnostický soubor… (lze přiložit aktuální lékařskou zprávu)

Přiložím lékařskou zprávu:
Chci vypsat ručně:


KROK 7: AKTUALNÍ STAV

Alergie
Infekční onemocnění (HbsAg, MRSA , rezistentní infekce, salmonela, scabies apod.)
Epidemiologická anamnéza
Poruchy vědomí
Bolest
Invazivní vstupy, stomie

Mobilita:
Chodící Chodící s dopomocí Sed u lůžka (v lůžku) Ležící

Ostatní příznaky:
Dušnost
Nauzea, zvracení
Stavy zmatenosti
Únava, slabost
Deprese
Nespavost
Úzkost
Jiné

Diagnostický soubor:



Medikamentózní léčba: (uveďte všechny léky včetně dávkování)


KROK 8: OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE

Jídlo:
Zvládá sám Nutná dopomoc Plně závislý

Oblékání:
Zvládá sám Nutná dopomoc Plně závislý

Hygiena:
Zvládá sám Nutná dopomoc Plně závislý

Vyprazdňování:
Zvládá sám Nutná dopomoc Plně závislý

Dekubity, rány a jiné poruchy kožní integrity (uveďte popis a léčbu):


KROK 9: OSTATNÍ INFORMACE

Zavedeno detenční řízení:
Ano Ne

Další informace, které považujete za důležité sdělit (např. sociální situace, příspěvek na péči, rodinný stav):


Nelze-li získat plný informovaný souhlas nemocného, uvede ošetřující lékař důvod: